Dödsorsak: förtvivlan

Angus Deaton tilldelades 2015 Sveriges Riksbanks pris i ekonomisk vetenskap till Alfred Nobels minne. I prismotiveringen framhölls hans forskning om konsumtion, fattigdom och välfärd samt hans analyser av förhållandet mellan ekonomisk tillväxt och ojämlikhet. På svenska finns ”Den stora flykten: Välfärd, välstånd och ojämlikhetens ursprung (2019). Tillsammans med sin kollega och fru Anne Case har Deaton också skrivit den uppmärksammade boken ”Deaths of Despair and the Future of Capitalism” (2021). I den beskriver de den exceptionella ökningen i USA av dödsfall till följd av självmord, alkoholism och överdoser som inträffat under de senaste decennierna. Denna våg av självförvållade tidiga dödsfall som de kallar död på grund av förtvivlan har primärt drabbat vita unga/medelålders personer utan collegeutbildning, och den har varit starkt lokaliserad till delstater och regioner som drabbats av fattigdom och desperation på grund av avindustrialisering, företagsnedläggelser och allmän ekonomisk tillbakagång. I vilken grad människor drabbats beror i första hand på deras utbildningsnivå, visar Case och Deaton (2021, 2022). Det är de lågutbildade – de som saknar collegeutbildning – som drabbats värst. Även inom demografiska grupper som inte hemsökts i samma utsträckning – svarta och latinos – utgör utbildningsnivån en tydlig skiljelinje för spridningen av dödsfall på grund av förtvivlan. Det amerikanska samhället har misslyckats med att ge lågutbildade medlemmar förutsättningar att kunna leva anständiga och meningsfulla liv, menar de.

Av de tre orsakerna till för tidig död av förtvivlan spelar överdoserna en särskild roll, och merparten kan hänföras till den stora opiodkrisen som tog sin början i mitten av 1990-talet. Statsvetaren Marie Gottschalk (2023) indelar krisen i tre faser. Startpunkten utgörs av Purdue Pharmas (läkemedelsbolag ägt av familjen Sackler) lansering av Oxycontin 1995. Denna opioid är en variant av oxikodon som framställdes redan 1917 (ungefär dubbelt så starkt som morfin). Företagets bedrift var att tillverka en depåmedicin för smärtlindring som man genom aggressiv marknadsföring, lobbying, mörkläggning och ren bestickning gjorde tillgänglig för människor i behov av lindring för allehanda typer av smärta. Att Oxycontin utgör den amerikanska opioidkrisens pålrot råder det knappast någon tvekan om (Keefe 2021). Den andra fasen inträder omkring 2010 då överdoser och beroendeproblematik kopplat till Oxycontin och analoga preparat väckt allmänt uppseende och lett till en våg av stämningar. Något som resulterade i indragning av preparat, nedläggning av tillverkningsenheter och generella utskrivningsrestriktioner. Dessa åtgärder mot den legala försäljningen av opioider tvingade tusentals beroende personer i armarna på gatumarknadens heroinlangare. Fas nummer tre ser vi omkring 2015 då fentanyl (som framställdes av läkemedelsbolaget Jansen 1959) blev allt vanligare på den illegala marknaden. Även i detta fall är det alltså frågan om en opioid som vandrat från läkemedelsbolagens laboratorier till gatumarknaden. Det bör påpekas att fentanyl kan vara hundra gånger starkare än morfin. 

Några siffror om överdosernas omfattning: under perioden 1983 – 2017 ökade antalet dödliga överdoser i USA åttafalt. Sedan 1999 har över 900 000 amerikaner dött till följd av överdoser. Denna massiva ökning har lett till den längsta sammanhängande nedgången av förväntad livslängd sedan 1915 (Alpert mfl. 2015). År 2021 skördade överdoserna 108 000 amerikaners liv, vilket kan jämföras med ca 8 000 dödsfall per åt när crackmissbruket var som mest utbrett. Det betyder att antalet amerikaner som dör av överdoser ett enskilt år i början av 2020-talet är dubbelt så stort som det totala antalet som dog i Vietnamkriget (Gottschalk 2023). Man räknar med att överdoser hänförbara till opioider svarar för ca 75 % av alla fatala överdoser (cdc.gov). 

Hur ska denna överdödlighetskris, som inte har sin motsvarighet i något jämförbart europeiskt land, förklaras? Vilka är orsakerna till att förtvivlan blivit en dominant dödsorsak? Låt oss lyssna till Case och Deaton (2021, 2022). Huvudsakligt fokus gäller opioidkrisens karaktäristika. Utgångspunkten för deras orsaksanalys är att det inte behöver finnas en unik enskild orsak, eller ens en grundläggande orsak till en kris som denna. I stället rör det sig om ett utdraget dynamiskt samspel av faktorer som påverkat både tillgången (utbudet) och efterfrågan. På tillgångssidan har vi giriga läkemedelsbolag och deras allierade inom politik och hälso- och sjukvårdssektorn, tillsyns- och kontrollmyndigheter som svek sitt uppdrag, höga chefer inom federala och delstatliga myndigheter som gick läkemedelsbolagens ärenden i utbyte mot feta arvoden och löften om framtida lukrativa uppdrag, läkare som såg mellan fingrarna och lättvindigt skrev ut stora mängder opioider. På efterfrågesidan har vi lågutbildade inom vit arbetarklass, med en situation präglad av arbetslöshet, fattigdom, upplösta relationer, social isolering, allmän misstro och bristande framtidstro. Författarna poängterar att det inte är arbetslöshet och fattigdom i sig som skapat överdödlighetskrisen. Snarare är det långvariga socioekonomiska försämringar och blockerade livschanser som raserat en traditionell livsstil och skapat utslagning, armod, smärta och förtvivlan. Det är denna livsstilskollaps som blev en exploaterbar jordmån för läkemedelsindustrins innovatörer och entreprenörer. 

Under 1990-talet förändrades synen på smärta, i USA men även i många andra länder. Från att ha varit en biverkan av underliggande sjukdomstillstånd blev smärta i hög grad ett lidande i sig – en tidigare negligerad åkomma som kunde och borde behandlas. Det var i denna fas av nytänkande som Oxycontin lanserades. Tidigare förknippades opioider med smärtlindring mot cancer i livets slutskede. En behandling som krävde sjukhusvistelse. Men nu lanserades en tablett som gradvis utsöndrade den smärtlindrande substansen under tolv timmar. Det var något helt annat. Människor som led av smärta kunde medicinera i hemmet, på jobbet eller under fritiden, och de kunde sova sammanhängande nattetid. Oxycontin lanserades som smärtlindring för ett brett spektrum av smärtor: utslitna axlar, onda ryggar, värkande leder, postoperativa plågor, fibromyalgi m.m. Och det var biverkningsfritt. Följdes bara ordinationen uppstod inget beroende. En ny värld verkade ha öppnats, och familjen Sackler hade börjat bygga sitt ”smärtans imperium” (Keefe 2021). Kruxet var bara att det inte var sant. Mirakelmedicinen hade aldrig testats kliniskt. Den hade godkänts av FDA (det amerikanska läkemedelsverket) genom en process av massiv reklam, övertalningar, bjudningar, mutor etc. När verkligheten han ikapp luftslotten var det för sent. Opioidkrisen var ett faktum, med hundratusentals döda i överdoser och fler därtill som fastnat i svåra beroendetillstånd. Men för Purdue Pharma (och familjen Sackler) gick det bättre. Visserligen gick bolaget så småningom i konkurs, men då hade patentet på Oxycontin gått ut. Dessförinnan hade preparatets rekordförsäljning genererat en vinst till familjen Sackler i storleksordningen 12-13 miljarder dollar (Case & Deaton 2021). Enligt Keefe (2021) handlar det om 35 miljarder.   

Patrick Radder Keefes bok ”Smärtans imperium” (2021) kan läsas som en studie i ekonomisk brottslighet. Den visar att amerikansk företagsmiljö och amerikansk rättvisa inte har förändrats sedan Edwin Sutherland publicerade sin uppmärksammade studie om ”White Collar Crime” för snart 75 år sedan. De mäktiga håller ihop. Tystnadskulturen är utbredd. Betrodda personer i olika positioner och på olika beslutsnivåer är mutbara. Påkostade konferenser fungerar som uppfödningsmiljö för nya regelvidriga trix och manipulationer. Visselblåsare hotas och skandaliseras. Media är försiktiga i sin rapportering – av rädsla för stämningar eller på grund av ägarnas lojalitetsband till andra storföretagare. Åtal kan undvikas om plånboken är tillräckligt tjock. Fördelaktiga förlikningar kan uppnås med en mix av dollar, kontakter och påtryckningar. Money talks.

 

Referenser 

Abby E. Alpert, Ethan M. J. Lieber, William N. Evans & Davide Powell (2019) Origins of the Opioid Crisis and Its Enduring Impacts. National Bureau of Economic Research, Cambridge MA (working paper 26500).

Anne Case & Angus Deaton (2021) Deaths of Despair and the Future of Capitalism. Princeton University Press. 

Anne Case & Angus Deaton (2022) The Great Divide: Education, Despair, and Death. Annual Review of Economics, vol. 14: 1-21. 

Centers for Disease Control and Prevention (cdc.gov)

Marie Gottschalk (2023) The Opioid Crisis: The War on Drugs is Over: Long Live the War on Drugs. Annual Review of Criminology, 6:12.1 – 12-36. 

Patrick Radder Keefe (2021) Smärtans imperium. Berättelsen om familjen Sackler och opioidkrisen. Stockholm: Albert Bonniers Förlag.